儿童肺结核的鉴别诊断.pdf

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中华儿科杂志2000年4月第44卷第4期 Chin J Pediatr,,Apn2006,Vol4,No
讲座
儿童肺结核的鉴别诊断
赵顺英江戟芳
虽然结核杆薗阳性是诊断结核病的金标准,但小儿肺结
发热有自限性,少数浸润性肺结核患儿经阿奇霉素治疗后体
核结核杄薗检查的阳性率低,临床上主要根据临床和影像表温下降,认为是阿奇霉素治疗有效,即使PPD皮试阳性,支
现考虑诊断,再根据PPD(结核杆菌纯蛋白衍生物)皮试阳原体抗体阴性,仍误诊为支原体肺炎。我们近年收治的浸润
性、结核病密切接触史以及治疗反应作出诊断。由于临床和
性肺结核病例几乎都有误诊为支原体肺炎的历史,有的甚至
影像表现是诊断肺结核的重要线索,而肺结核在临床和影像误诊长达1月余。
表现上又与一些疾病相似,故临床上常将肺结核误诊为其他
浸润性肺结核和支原体肺炎的鉴别之点:(1)浸润性肺
疾病,或将其他疾病误诊为肺结核。因此,在肺结核诊断中,结核咳嗽一般不如支原体肺炎明显。(2)浸润性肺结核出
应与这些疾病进行鉴别,根据我们的经验,需与儿童肺结核现支气管播散是因为空洞形成,坏死物从支气管排除所致,
鉴别的常见疾病有以下几种。
故浸润阴影内应有空洞形成,阴影密度均匀,而支原体肺炎
一、细菌性肺炎
即使出现类似支气管播散的影像表现,但浸润阴影内一般无
据我们统计,儿童肺结核最常误诊为细菌性肺炎。以下空洞,阴影密度不均匀。(3)病原学感染依据:支原体肺炎
方面可资鉴别:(1)细菌性肺炎一般咳嗽明显,肺部啰音与支原体抗体阳性,而浸润性肺结核PPD皮试阳性、痰液结核
影像表现基本一致。而肺结核相对咳嗽较轻,少有肺部啰杆菌检査阳性。(4)治疗反应:支原体肺炎经大环内酯类抗
音,与影像表现不一致。(2)细菌性肺炎外周血白细胞和中生素治疗后发热、咳嗽好转、阴影吸收。
性粒细胞升高,而肺结核除非发生干酪性肺炎、血行播散、空
另外,因支原体肺炎可引起肺门淋巴结肿大,易误诊为
洞合并支气管播散,一般外周血白细胞正常。(3)原发性肺原发性肺结核?。二者的区别是:原发性肺结核除肺门淋巴
结核除肺部有浸润阴影外,伴有肺门和纵隔淋巴结肿大。如结肿大外,往往伴有气管或支气管旁淋巴结肿大,并彼此融
病程较短,胸部X线片淋巴结肿大不明显时,可行胸部Cr合,而支原体肺炎一般不引起气管或支气管旁淋巴结肿大,
检查。CT扫描对肺门和纵隔淋巴结肿大的诊断优于胸部X即使累及,淋巴结为孤立肿大,无融合。支原体肺炎也可引
线片。浸润性肺结核胸部CT检查多有空洞和支气管播散起双肺类似粟粒样阴影,易误诊为急性血行播散性肺结核。
征象(小叶中心性结节、树芽征等),而细菌性肺炎很少出现部分重症支原体肺炎症状好转和肺部阴影吸收慢,或合并肺
小叶中心性结节和树芽征21。(4)细菌性肺炎经覆盖细菌不张、胸腔积液,也易论断为肺结核。鉴别之点是:急性血行
的抗生素治疗后体温、咳嗽控制,阴影吸收,而肺结核对抗生播散性肺结核粟粒阴影的大小、密度、分布均匀,肺纹理被遮
素治疗无反应。(5)最可靠的鉴别依据是PPD反应有无结盖,而支原体肺炎粟粒阴影的大小、密度、分布不均匀,肺纹
核病密切接触史、癜液或胃液结核杆菌检查。为避免肺结核理粗乱、增多或伴网状阴影。重要的鉴别依据仍是PPD皮
误诊,对于发热、咳嗽持续2周以上,或治疔后喘息不见好试、支原体抗体检测以及对大环内陷类抗生素的治疗反应。
转,或抗生素治疗后2周、胸部阴影不见好转者,应考虑或排
在临床上,也可遇到一些特殊病例,如(1)有些支原体
除肺结核的诊断。
肺炎患儿PPD阳性,器要确定是肺结核还是支原体肺炎合
支原体肺炎
并结核感染。如果患儿经大环内酯类抗生素治疗后肺部
据我们分析,浸润性肺结核易误诊为支原体肺炎。浸润
影吸收快、反复检查痰液结核杄薗阴性,诊断为支原体肺炎
性肺结核见于年长儿,临床表现为发热、咳,肺部体征不
合并结核感染,反之诊断肺结核。(2)个别病例支原体肺炎
多,胸部X线片和CT检查轻者仅表现为浸润阴影,重者可和肺结核合存。诊断是根据多次支原体抗体阳性或抗体滴
出现支气管播散,表现为小叶中心结节、树芽征、支气管壁增度4倍升高,同时PD皮试阳性,虽然经大环内酯类抗生素
厚、肺不张等征象3。支原体肺炎多见于5岁以上儿童
治疗后症状消失,但肺部阴影吸收慢,薿液结核杄薗检查阳
侵犯细支气管和周围区城,引起细支气管炎和肺实质炎症,性或有结核病密切接触史。
胸部影像也表现为浸润阴影、小叶中心结节、树芽征、支气管
三、真菌性肺炎
壁增厚?。由于浸润性肺结核和支原体肺炎的发病年龄
1.肺隐球薗病:肺隐球薗病起病相对缓慢,症状包括发
临床和影像表现相似,支原体肺炎发病率高,为医生所熟悉,热、咳嗽、消瘦、盗汗,体检肺部可有干、湿啰音,影像学表现
故浸润性肺结核易误诊为支原体肺炎。由于肺结核引起的
有?:(1)胸膜下结节,通常直径小于1cm。(2)隐球菌结
节或大的肉芽肿,直径可达6cm或更大,可形成空洞。(3)
作者单位:100045首都医科大学附属北京儿意医院内科
浸润阴影:可伴有胸膜炎、肺门和纵隔淋巴结肿大。(4)两