肺结核诊断和治疗指南.pdf

中休结核和呼吸杂よ20。生月第24巻笛っ期(dinI" iberc Respir D)is Feblary2001w124N
诊治方案
肺结核诊断和治疗指南
中华医学会结核病学分会
结核病“重影响人民健康,是我国重点防治疾查也常是重要的。但是肺结核的胸部X线表现并
病之一。对肺结核病及时、准确的诊断?利彻底治愈尤特征性收变,需注意与其它肺部疾病豁别
忠者,不仅在于恢复患者健康,而且是消陰传染源、
般而言,肺结胸部X线表现可有如下特
塎制结核病流行的最重要措施。随着纠菌学、影像
学、免疫学等诊断技术的紅程化学疗法的广泛
多发生在肺上叶尖后段、肺下叶背段、后基
应用利老年患者、耐药患者、合并糖脉病、免疫损害底段
等肺结核患者的増多,使肺结核的诊断和治疗日趋
2.病变可局限也可多肺段侵犯。
复杂,需要建立规范的诊断程序利治疗指导原则,以
ⅹ线影像可呈多形态表现(即可时呈现渗出、
便结核病专业医师及其它有关医疗旦生机构医师取增殖、红维和十恪性病变),也可伴有钙化
得共识,正确掌握诊断技术,合理使用化疗方案,提
4.易合并空洞。
高肺结病的诊断和处理水
5.可伴有支气管播散灶
肺结核的临床表现
6.『伴胸腔积液、胸膜增厚与粘连
有下列表现考虑肺结核的可能,应进一步做
7.呈球形病灶时(结核球)直径多在3cm以内,
痰和胸部ⅹ线檢査。应注意约有20%活动肺结核周围可有卫星病灶,内侧端可有引流支气管。
患者也可以无症状或仅有轻徴状。
8.病变吸收慢(一个月以内变化较小)。
1.咳嗷、咳掞三周或以上,可伴有咯血、胸痛
胸部CT扌描?如下情况有补充性诊断价值
呼吸困难等症状
发现胸内隐匿部位病变,包括气管、义气管
2.发热(常午斤低热),可伴盗汗、乏力、食欲降内的病变
低体重减轻、月经失调
2.早期发现肺内粟粒阴影。
结核变态反应引起的过敏表现:结节性红
3.诊断有困难的肿块阴影、空洞、孤结节和
斑、泡性结膜炎和结核风湿症(Bnce病)等。
浸润阴影的煢別诊断。
4.结核菌素(PDC5TU)皮肤试验:我国是结
4.了解肺门、纵隔淋巴结肿人情况,别纵隔
核病高流行国家,儿童普种卡介苗,阳性対诊断核淋巴结结校与脚瘤。
病意义不人,但对未种卡介苗儿童则提示已受结核
.少量胸腔积液、包裏积液、叶间积液和其它
分杆菌(简称结核菌)感染或体内有活幼性结核胸膜病变的出。
病。当呈现强阳件时表示机体处于超过敏状态,发
6.囊肿与实体肿块的鉴別。
病机率高,可做为临床诊断结核病的参考指征。
肺结核的病原学诊断
患肺结核时,肺部体征常不明显。肺部病变
标本采集利结核菌的检测:标本米源:痰液、
较广泛时可有相应体征,有明显空洞或并发支气管超声雾化导痰、下呼吸道采样、支气管冲洗液、支气
扩张时可闻及中小水泡音。康尼峡缩小提示肺尖有
管肺泡灌洗液(BALF)、肺及文气管活检标本。痰标
病变。
本质量好坏,是个停抗结核药直接影响结菌检山
肺结核的影像诊断
阳性结果和培养分离怀。晨痰涂片阳性率比较高
细菌学检査是肺结核诊断的确切依据,但不是当患者频少时,可采用高渗盐水超声雾化导。
所有的肺结核都可得到纠菌学证实。胸部线检
涂片檢查采用姜-尼抗酸染色和荧光染色法。
集菌法阳性率高于直接涂片法。淞片染色阳性只能
通信作省:张培元,北京胸科灰院:10005
说明抗酸杆菌存在,不能区分是结核菌还是非结核
101994-2006chinaAcademicJournalElectronicPublishingHouseAllrightsreservedhttp://www.cnki.net
中体结核和呼吸よ200生月第24巻第っ期( Chin_I libero Resmi-is、_ Hebai2o0l24No_2
分支杆菌。出」我国结核分支杆菌病发病较
术。核酸探针和PCR为结核病细菌学基因诊断提
检出抗酸杆菌对诊断结核病有极重要的意义。
供了可能
直接涂片方法简单、快速,但敏感性不高,应作
PCR是选用一对特定的算核苷酸引物介导的结
为常规检查方法。涂片阴性不能排除肺结核,连续核菌某特定核酸序列的DNA体外扩增技术。它
査3次,可提高其檢出率。
以在短时问使特定的核酸序刘拷贝数增加数百方
分离培养法灵敏度高」涂片镜檢法,可直接获倍,在此基础上进行探针杂交提高了檢出的灵敏度
得菌落,便丁与非结核分攴菌茶别,是结核病诊断利特异性。研究结果显示痰液PCR+探针检测可获
金标准。未进行抗结核治疗或停药48~72h的肺得比涂片镜检明显高的阳性率和略高于培养的阳性
结核患者可获得比较高的分离率。分离培莽法采!率,且省时快速,成为结核病病原学诊断重要参考,
收艮罗氏和 BACTEC法, BACTEC法较常改艮岁但是尚有一些技术题需进一步解次。
氏培养法提高初代分离率10%左石,乂可非结
4.血清抗结核抗体檢査:血清学诊断可成为结
核分支杆菌.揄测測『け问也明显缩短。
核病的快速辅助诊断于段,但出」特异性欠强,敏感
2.结核菌药物敏感性检测:对肺结核痰菌阴转性较低,尚需进一步研究。
后复阳、化学治疗3~6个月痰菌仍持续阳性、经治
四、菌阴肺结核的诊断
疗掞菌减少后乂持续增加及复治患者应进行药物敏
定义:菌阴肺结核为二次炎涂片及一次培养阴
感性检测。原发耐药卒较高地区,有条件时初治肺性的肺结核,其诊断标准为
结核也可行药物敏感性檢测。
1.典型肺结核临床症状和胸部X线表现。
目前国内采用绝对浓度间接法,也叮采用比例
2.抗结核治疗有效。
法,常用的抗结核药物耐药界限见表1。
3.临床可排除其它结核性肺部疾患。
4.PPD(5TU)强阳性;血清抗结核抗体阳性
表1绝对浓度法常用抗结核药物的耐药界限
5.痰结核菌PCR+探检测呈阳性。
培养基内含约
浓度(ag/m)
6.肺外组病理证实结核病变。
高浓度低浓度(pgmu)
7.BALF检出抗酸分文杆菌。
异烟肼(NH,H
8.支气管或肺部组织病理证实结核病变。
链莓素(SM,S
对氨基水杨酸钠(PAS,P)
貝备1~6中3项或7~8条中仁何1项可确
乙胶丁停(EMB,E)
诊
利福平(RIP,R)
氮硫脲(I31)
五.、特殊人群和不典型肺结核
内硫乙烟胺(1321H,IH,H
某些特殊人群患肺结核可在症状、体征和胸部
卡那莓素(KM)
卷曲霉素(CPM
X线表现及临床经过等诸多方面与一?殷肺结核患者
402020有诈多不同特点,即所谓“不典型肺结核”较易延误
注:般认为NI、RTP50、SM20、MB5、IM100CM100、诊断。为引起临床重视,概括有如卜情况。
1321H25、PAS1、CS40g'ml完个耐药时,临床已尤效。NH0.1、
1.免疫损害者(指原发免疫缺陷性疾病炇接受
132.5 ugr'mi y浓度完全耐药时治疗效果显著降低;P/A临床尚未确
立公认的有意义的检查耐药性方法
放化疗利免疫抑制药物治疗患者),山于皮质激素或
其它免疫抑制药物