广东医学2015年9月第36卷第17期 Guangdong Medical Journal Sep.2015,Vol.36,No.17
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述评
重视儿童中枢神经系统肿瘤的诊治
陈忠平
华南肿瘤学国家重点实验室、中山大学肿瘤防治中心、肿瘤医学协同创新中心神经外科/神经肿瘤科(广州510060)
作者简介陈忠平,主任医师、教授、博士研究生导,中山大学肿瘤防治中心神经外科主任,胶
质瘤单病种首席专家,中国抗癌协会神经肿瘤专业委员会首任主任委员,广东省神经外科学会画
主任委员。从事神经外科医疗、教学和科研工作30余年,擅长显微神经外科手术,对脑(神经系
统)肿瘤的综合治疗具有独到之处,特别是脑胶质瘤的个体化综合治疗。在胶质瘤的基础研究方
面成果突出,在国泝上首先报道了胶质瘤也存在血管生成拟态现象。获得加拿大
神经科学学会
奖和2006年王忠诚中国神经外科医师年度奖(学术奖)等国内、外多项学术奖励。
儿童神经系统肿瘤与成人相比較,在发病情况、病理类型、治疗模式及预后等方面有许多的不同。了解儿童
神经肿瘤的特点进行系统的规范治疗,是获得最佳治疗效果的前提。本期“小儿神经系统肿瘤”专题,由广东省内
部分从事小儿神经肿瘤治疗的专家,就若千常见小儿神经肿瘤的诊治结合各自的经验进行介绍。本文重点对治
疗上需要多学科密切配合的髓母细胞瘺( medulloblastoma)和原发中枢神经系筑生殖细胞肿瘤( primary central
nervous system germ cell tumors,CNS-CCTs)的治疗予以简要的梳理。
虽然在儿童期肿癌的发病率不高,但中枢神经系统肿瘤,是仅次于白血病的发病率最高的儿童实体瘤山。儿
童中枢神经系统胂瘤具有与成人不同的特点:(1)儿童中枢神经系统肿瘤中恶性肿瘤占多数,如競母细胞癘、CNS
GCTs,而成年人多见的脑转移瘤和高度恶性的胶质母细胞瘤少见;(2)成年人多见的脑膜、神经鞘瘤等良性肿
瘤在儿童少见,相对良性的毛细胞星形细胞瘤多见于儿童,并好发于小脑或视神经;(3)垂体瘤在儿童少见,但颅
咽管瘤是儿童鞍区好发肿瘤之ー;(4)虽然恶性肿的总体治疗效果明显比良性肿瘤差,然而在儿童,高度恶性的
髓母细胞瘤和CNS-CCTs临床治泞效果良好,目前的5年生存率达70%以上2,相当一部分患儿可以达到治愈。
然而,对于儿童来讲,5年生存率的评价是远不够的,对一位70岁的老年肿瘤患者,治疗后到达5年生存,是一个
很好的结果,然而一名5岁的小孩,10年后还未成年,所以治疗的最高境界应该是治愈。此外,一个必须考虑的问
题是,在治愈肿的同时是否会对小孩的生长、发育以及长大成年后生育等有影响?因此,神经系统肿癌患儿是
一个需要高度重视的特殊患者群体,治疗方面既要小儿神经外科医生的努カ,还需要儿童神经肿瘤内科医生、儿
童放射治疗(放疗)医生等的共同参与。然而,中国目前专职从事小儿神经肿瘤外科、内科、放疗的医生团队还
不健全,大部分医院多是相应专科的全科医生(也即是既治疗成年患者,同时也治疗儿童患者)兼顾着。本刊这期
“小儿神经系统肿癌”专题,我们组织了在广东省内部分从事小儿神经肿瘤治疗的专家,就若干常见小儿神经肿瘤
的诊治结合各自的经验进行介绍,供大家借鉴和参考。在此,特别梳理以下几点。
髓母细胞瘤
髓母细胞是儿童常见的高度恶性的神经上皮肿瘤,好发于后颅窝中线部位。目前,临床上对母细胞瘤手
术切除联合放的认识比较一致,但是否需要化疗,在部分非专科医生中认识还不足。因此,临床上还时常遇见
由于没有接受后续化疗而很快复发的患者。根据多项临床指南推荐,母细胞瘤的临床治疗需要根据术前分期
和手术后肿瘤残留情况综合考虑?。目前推荐手术切除是首选,术后进行头颅(术后24~72h内)和脊髓(术后
2~3周以后)MI检查。根据肿瘤复发风险高低将患者分为标危(肿瘤全切除或者近全切除,残留病灶>1.5cm2;无
脊髓播散病灶且脑肴液检查阴性;无扩散转移)和高危(年龄<3岁;或肿癌次全切除,残留病灶<1.5cm2;或扩散
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转移;或病理亚型为大细胞/间变型髓母细胞瘤;或非后颅窝定位,即幕上原始神经外胚叶肿癌)两组进行不同的
治疔。标危患者的标准治疗模式为手术切除肿瘤后辅以全中枢放泞和化疗;对于患儿年龄<3岁,原则上先采用
化疗,复发时再予以放疗。高危髓母细胞瘤患者在手术/放疗基础上需增加化疗剂量强度,有条件者推荐自体造
血千细胞支持下行超大剂量化疗。我们近15年收治104例儿童髓母细胞癌患者,总体5年生存率63.6%。高危
与标危患者5年生存率分别为42.9%和66.7%。
其实,髓母细胞瘤是一种高度异质性的肿瘤,近年来随着分子生物学研究技术快速发展,基于基因组模式的
分型可以把它分为4个独立的分子亚型:WNT型、SHH型、3型和4型。各个亚型之间在临床特征、病理分型、分
子生物学及预后等方面均具有显著差别。WNT型预后最好,生存率达到90%;SHH型虽不如WNT,但明显优于
型和4型,生存率为60%~80%;3型在4种类型髓母细胞瘤中预后最差,接近一半的患儿在诊断时已出现转移
即使经积极治疗后其存活率仍不到50%。因此,根据不同分子亚型对髓母细胞瘤进行个体化治疗,オ可望进一步
提高整体治疗效果而又避免治疔后的远期不良反应
2 CNS-GCTS
CNS-CCTs是一类少见的颅内胚胎性肿瘤,好发于儿童和青少年,主要发生于幕上中线深部,如松果体区、鞍
区及基底节区等。CINS-CCTs组织学上分为两大类:(1)生殖细胞瘤( germinoma),相当于颅外睾九精原细胞癌或
卵巢的无性细胞癌,无甲胎蛋白(AFP)或线毛膜促性腺激素(β-HCG)升高;(2)非生殖细胞瘤性生殖细胞肿癌
( nongerminoma germ cell tumor),相当于颃外的非精原细胞瘤,包括畸胎瘤、胚胎性癌、内胚窦瘤(卵黄囊瘤)、绒毛
膜上皮癌和混合型,常伴有AFP和(或)β3-HCG升高。目前,临床上CNS-CCTs的治疗相对泥乱:有主张积板手
术的;有相对保守的仅行放疗/化疗;还有只采用放射外科(X刀或y刀)治疗。事实上,CNS-CCTs是一类复杂的
肿瘤群体,有些还需要与非CNS-CCTs的其他肿瘤鉴别。不同组织类型,对同样治疗的反应完全不同。因此,如
何在不同的个体、不同的组织关型选择合理的治疗模式是我们需要认真对待的的。
生殖细胞对放化疗敏感,虽然它可以分泌胎盘碱性磷酸酶,然而几乎没有临床检验科开展此项检测。因
此,在没有获取病理诊断时考虑治疗较为困难。但由于此类肿瘤多位于颅内中线部位,手术活检风险較大而使医
生和患者难以接受。因此,临床上“诊断性化疗/放泞”是可以考虑的。比較复杂的是那些混合性的生殖细胞肿
瘤,虽然部分肿瘤会异常分泌AFP和(或)β-HCG特异性标志物,临床上可据此标志物异常升高作出临床诊断并
实施治疗。然而,还有相当多的混合性生殖细胞肿瘤并没有标志物的异常升高,对于此类患者就需要与纯生殖细
胞癘鉴别,还要与非生殖细胞肿癌鉴别。方陆雄等?经验:在临床考虑可能是生殖细胞肿瘤患者中,至少有一半
最后证实是其他类型肿瘤,因此,手术切除胂痼(活检)还是应当首先考虑。所以,临床上遇到高度怀疑是CNS
GCTs,而相关肿瘤标志物没有升高的患者,如果患者能够接受手术,争取手术(视具体情况开颅或内镜)活检(切
除),根据病理类型再相应治疗;但如果患者不接受手术,则在充分知情同意的
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