T_SDASTC 006-2023 眩晕病中西医结合基层诊疗指南.pdf

学兔兔 w w w.b z f x w.c o m 标准下载ICS 11.020CCS C05团体标准眩晕病中西医结合基层诊疗指南Guidelines for grassroots diagnosis and treatment of vertigo bycombining traditional Chinese and Western medicineT/SDASTC006-2023山东科技咨询协会 发 布2023-09-01 发布2023-09-08 实施学兔兔 w w w.b z f x w.c o m 标准下载T/SDASTC006-2023I目次前言.1范围.12规范性引用文件.13术语和定义.14前庭系统性眩晕与非前庭系统性眩晕鉴别.15眩晕分类与诊断.15.1系统性眩晕分类与诊断.15.2非系统性眩晕分类与诊断.46中医辨证分型.46.1风痰上扰证.46.2肝火上炎证.46.3气血亏虚证.46.4瘀血阻窍证.46.5阴虚阳亢证.46.6肾精不足证.47治疗.57.1治疗原则.57.2西医治疗.57.3中医辨证论治.58康复调摄.88.1情志调理.88.2饮食护理.8附录 A（规范性）Dix-Hallpike 试验.9附录 B（规范性）Roll-test 试验.10参考文献.11学兔兔 w w w.b z f x w.c o m 标准下载T/SDASTC006-2023II前言本文件按照GB/T 1.12020标准化工作导则 第1部分：标准化文件的结构和起草规则的规定起草。请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。本文件由山东科技咨询协会提出并归口。本文件起草单位：山东中医药大学附属医院。本文件主要起草人：彭伟、徐向青、吴宏赟、杨洁、赵雷勇、支洪伟、姬翔、王怡斐、袁杰、张倩、李思毅、孙一焱、李晓童、杨净雅、左天琪、孙圣竹。学兔兔 w w w.b z f x w.c o m 标准下载T/SDASTC006-20231眩晕病中西医结合基层诊疗指南1范围本文件给出了眩晕病中西医结合基层诊疗在前庭系统性眩晕与非前庭系统性眩晕鉴别、眩晕分类与诊断、中医辨证分型、治疗及康复调摄等方面的指导和建议。本文件适用于从事中医临床医疗工作的基层执业医师的规范性诊疗。2规范性引用文件本文件没有规范性引用文件。3术语和定义下列术语和定义适用于本文件。3.1眩晕病指外邪侵袭、情志不遂、饮食所伤、失血劳倦等导致气血亏虚、髓海不足、清窍失养，或风火痰瘀、上扰清窍，出现头晕眼花、头重脚轻，重者如坐车船、视物旋转、不能站立或行走，甚则仆倒，不能睁眼，闭目即止，或伴有恶心、呕吐、面色苍白等症状。4前庭系统性眩晕与非前庭系统性眩晕鉴别针对眩晕/头晕患者，应首先询问、检查是否存在前庭病变的表现，以区分患者为前庭系统性眩晕还是非前庭系统性眩晕。主要鉴别过程如下：a)首先询问视物旋转、感觉身体或外界事物旋转摆动、振动幻视等，是否存在视物旋转是区分的关键点，临床应当反复询问；b)前庭系统病变往往引起自主神经刺激性症状，如恶心呕吐、出汗；c)若患者存在前庭病变的表现，则为眩晕，高度提示患者为前庭系统性眩晕；d)若无视物旋转、周围环境或自身旋转感，而表现为头晕脑胀、自觉不清醒、昏昏沉沉、头重脚轻，则为头晕而非眩晕，属于非前庭系统性眩晕可能性大。5眩晕分类与诊断5.1系统性眩晕分类与诊断5.1.1分类应根据眩晕的特点，明确患者属于急性发作性眩晕、急性持续性眩晕或慢性眩晕。5.1.2急性发作性眩晕5.1.2.1 常见病种急性发作性眩晕常见于良性阵发性位置性眩晕、前庭性偏头痛、梅尼埃病、后循环短暂性脑缺血发作（TIA），也可见于前庭阵发症、癫痫等。5.1.2.2 良性阵发性位置性眩晕学兔兔 w w w.b z f x w.c o m 标准下载T/SDASTC006-20232良性阵发性位置性眩晕表现为短暂的视物旋转或不稳感，多在由平卧坐起或翻身时出现短暂眩晕或因大幅度头位改变而诱发。若卧床、平卧坐起、低头、仰头时更严重，重点关注后半规管与前半规管；若平卧翻身时更严重，重点关注水平半规管。本病可伴有恶心呕吐、出汗等自主神经症状，患者常能意识到某种头部运动会促使眩晕发作，从而主动寻找一个可避免眩晕发作的姿势。位置诱发试验可在 70%以上的患者中发现与症状同步发生的眼球震颤，眼震的方向与受累半规管相对应的眼外肌的作用方向相一致。Dix-Hallpike 试验用于诊断垂直半规管耳石症，Roll-test 试验用于诊断水平半规管耳石症。5.1.2.3 前庭性偏头痛前庭性偏头痛表现为：a)急性发作性眩晕，发作持续 5 分钟72 小时。中重度症状，患者有时可因头晕而出现不敢睁眼、一身冷汗、不敢活动的表现，此程度的症状在良性阵发性位置性眩晕上较少见，眩晕可自发、体位改变诱发，或因视觉、听觉性刺激诱发；b)可有单侧、搏动性头痛，常因体力活动而加重。眩晕发作可出现在偏头痛发作之前、之中、之后，甚至没有偏头痛发作。总之，首次眩晕发作通常出现于头痛发作后数年，患者的头痛已经减轻，眩晕逐渐替代成为影响工作的主要因素，需追问既往头痛病史。女性患者 50 岁后可能转换为以头晕为主；c)患者有时可伴有耳鸣或听力下降，多为双耳，缓解期多可恢复至基线水平；d)可有睡眠障碍、焦虑、抑郁、躯体化症状；e)有偏头痛或晕动病病史，有家族遗传史，有助于诊断。5.1.2.4 梅尼埃病纯音测听是诊断梅尼埃病的重要工具，梅尼埃病诊断需满足以下条件：a)自发性眩晕发作至少 2 次，持续 20 分钟12 小时；b)至少 1 次纯音测听为低到中频感音性聋；c)患侧耳聋、耳鸣或耳胀满感呈波动性；d)排除其他疾病引起的眩晕。5.1.2.5 后循环 TIA一般为中老年患者，有高血压、糖尿病、冠心病等脑血管病危险因素者应首先除外本病。起病方式为急性起病，临床多伴有两腿发软、跌倒发作，肢体或面部麻木，或言语不清，吞咽困难、饮水呛咳、走路不稳、复视等小脑与脑干的神经功能缺损表现。5.1.3急性持续性眩晕5.1.3.1 前庭神经炎常急性或亚急性起病，剧烈的眩晕常持续 13 天、部分可达 1 周余；眩晕消失后，多数患者尚有行走不稳感，持续数天到数周；一般无听力障碍。查体见显著的自发周围性眼震，眼震为水平略带旋转并快相朝向健侧、慢相朝向患侧，甩头试验患侧阳性，闭目难立征及加强试验多向患侧倾倒（与眼震慢相方向一致）。多数患者数周后可恢复正常，冷热试验等异常可持续较长时间。部分前庭神经炎未及时治疗或因单侧前庭功能严重损害，姿势性不稳可迁延不愈，应注意与其他病因导致的慢性头晕相鉴别。5.1.3.2 脑干、小脑病变病因以脑梗死最多，其次为脑出血、多发性硬化、肿瘤、感染和变性病等。绝大多数的脑干和（或）小脑病变同时伴随中枢神经系统损害的其他表现，如偏瘫、偏身感觉障碍、构音障碍、锥体束征或共济失调等经典表现。识别恶性眩晕，尤其表现为“孤立性眩晕”的急性后循环脑梗学兔兔 w w w.b z f x w.c o m 标准下载T/SDASTC006-20233死是临床诊断的首要任务之一，床旁查体（如 HINTS)有助于与周围性眩晕鉴别，神经影像等检查常能帮助确定病变的性质。大约 29%的突发性耳聋患者伴眩晕，本病是机制不明的一类感音神经性聋，年轻人可能与病毒感染导致血管痉挛有关，老年人则多与动脉粥样硬化导致血管闭塞有关。一般先发生听力下降，再发生眩晕。病毒感染前多有劳累诱因。血管性因素：耳蜗与前庭常同时受累。内听动脉前庭支闭塞导致眩晕，内听动脉耳蜗支闭塞导致听力下降不伴有眩晕，小脑前下动脉闭塞也可导致内听动脉供血不足，早期可出现听力下降，随后逐渐出现眩晕伴小脑、脑桥表现。应及时进行头颅 MRI检查。5.1.4慢性眩晕5.1.4.1 双侧前庭病各年龄段均可患病，应详细询问既往史。部分患者有明确病因，耳毒性药物（主要包括庆大霉素等耳毒性抗生素、抗癌化疗药物、袢利尿剂、阿司匹林等）、双侧梅尼埃病和脑膜炎为最常见病因。肿瘤（如双侧前庭神经瘤、脑膜癌病、颅底肿瘤侵袭）、肿瘤放疗、自身免疫病（如神经结节病、白塞病、脑血管炎、系统性红斑狼疮、肉芽肿性血管炎）等也可导致双侧前庭病。双侧前庭病主要表现为振动幻视及姿势步态不稳。由于患者双侧前庭眼反射减退或消失，患者在头部、身体主动运动（如行走、左右快速转头）或被动运动（如坐车）时会出现振动幻视症状，表现为头部或身体运动时出现视物模糊、视物晃动感，常无法阅读街上的标牌或辨认对面行人的面孔。静态条件通常无症状，但严重者静坐时也可出现振动幻视。行走或站立时出现姿势和步态不稳，尤其在黑暗环境中和不平坦地面上站立和行走时其姿势和步态不稳症状会加重。此外，双侧前庭病患者还常表现有其他症状，如慢性头晕、反复发作性眩晕、耳聋、耳鸣等。Romberg试验可呈阳性。5.1.4.2 老年前庭病与年龄有关的周围感觉结构的退化以及由此导致的感觉障碍。超过 60 岁的老年人中，近 50%可表现出某一形式的前庭功能损伤；头晕和不稳感是老年人最常见的症状。年龄相关的前庭功能减退已确定对老年人产生重要影响，尤其是姿势不稳、步态障碍和跌倒。5.1.4.3 持续性姿势感知性头晕持续性姿势感知性头晕诊断必须全部满足以下标准：a）在 3 个月或以上的大部分时间内，出现头晕或不稳或非旋转性眩晕中的一种或多种：每次发作症状持续数小时，可逐渐加重或逐渐减轻。不需要症状在一整天内持续存在。b）每次持续性症状出现无特异触发因素，但下列 3 种因素可使其加重：直立姿势。无论何种方向及位置的主动或被动运动。暴露于移动的视觉刺激或复杂的视觉环境。c)这种失调由引起眩晕、不稳、头晕或平衡失调的下列疾病引起：急性、发作性或慢性前庭综合征，其他神经系统疾病、内科疾病或心理性焦虑。当触发疾病为急性或发作性疾病时，症状出现形式与诊断标准 a 叙述一致。当触发疾病已经缓解后，症状首先间歇出现，以后固定成持续性病程。当触发疾病为慢性综合征时，症状开始缓慢出现然后逐渐加重。d)症状引起显著的焦虑或功能障碍。e)症状不能由其他疾病或失调解释。5.1.4.4 慢性前庭系统病变学兔兔 w w w.b z f x w.c o m 标准下载T/SDASTC006-20234包括慢性小脑病变（如占位）、慢性前庭神经病变、脑干病变、胼胝体病变。5.2非系统性眩晕分类与诊断5.2.1常见病种全身疾病相关性头晕，如部分贫血、低血糖、甲状腺功能低下或亢进、严重的心肌梗死或心律失常、心力衰竭、电解质或酸碱平衡紊乱、眼肌麻痹和屈光不正等疾患可能导致头晕，应重视全身相关疾病的病史采集、全面的体格检查和必要的辅助检查。5.2.2高血压未使用降压药物的情况下，非同日 3 次测量诊室血压，收缩压（SBP）140 mmHg（1 mmHg=0.133kPa）和/或舒张压（DBP）90 mmHg。SBP140 mmHg 和 DBP90 mmHg 为单纯收缩期高血压。患者既往有高血压病史，目前正在使用降压药物，血压虽低于 140/90 mmHg，仍应诊断高血压。部分高血压患者并无特异性症状，应询问是否有头痛、头晕、恶心、颈项强直以及夜尿多、无力、发作性软瘫等；阵发性头痛、心悸、多汗；打鼾伴有呼吸暂停和胸闷气短等可疑继发性高血压的症状。5.2.3直立性低血压患者在直立位时收缩压下降超过 20 mmHg 和（或）舒张压下降超过 10 mmHg，临床表现为将要摔倒的不稳感，可能伴随黑矇或视物模糊、恶心出汗等。患者出现上述表现或疑诊本病时，应行卧立位血压监测、直立倾斜试验及必要的心脏检查。另外，还有由于神经系统疾病导致不稳，如深感觉障碍、前庭小脑疾病、锥体外系疾病、副肿瘤综合征等，还有骨关节病导致的行走不稳。6中医辨证分型6.1 风痰上扰证头晕有旋转感或摇晃感、漂浮感，头重如裹，伴有恶心呕吐或恶心欲呕、呕吐痰涎，食少便溏，舌苔白或白腻，脉弦滑。6.2 肝火上炎证头晕且痛，其势较剧，目赤口苦，胸胁胀痛，烦躁易怒，寐少多梦，小便黄，大便干结，舌红苔黄，脉弦数。6.3 气血亏虚证头晕目眩，动则加剧，遇劳则发，