T_WSJD 31-2023 尘肺合并肺结核胸部影像学诊断指南.pdf

ICS 13.100 CCS C 60 团体标准 T/WSJD 312023 尘肺合并肺结核胸部影像学诊断指南 Guidelines for the chest imaging diagnosis of pneumoconiosis with pulmonary tuberculosis 2023-02-27 发布2023-03-01 实施 中国卫生监督协会中国卫生监督协会 发 布 T/WSJD 312023 I 目 次 前 言.1 范围.1 2 规范性引用文件.1 3 术语和定义.1 4 诊断原则.2 5 诊断.3 6 正确使用本文件的说明.4 7 尘肺合并肺结核的影像学鉴别诊断.4 8 尘肺合并肺结核的影像学表现读片记录表.4 9 尘肺合并肺结核的诊断流程.4 附录 A（资料性）正确使用本文件的说明.5 附录 B（资料性）尘肺合并肺结核的影像学鉴别诊断.6 附录 C（资料性）尘肺合并肺结核的影像学表现读片记录表.8 附录 D（资料性）尘肺合并肺结核的诊断流程.9 参考文献 .10 T/WSJD 312023 I 前 言 本文件按照GB/T 1.12020 标准化工作导则 第1部分：标准化文件的结构和起草规则的规定起草。请注意本文件中的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。本文件由中国卫生监督协会提出并归口。本文件起草单位：中国疾病预防控制中心职业卫生与中毒控制所、重庆市职业病防治院、上海市肺科医院、山东省立医院、山东省职业卫生与职业病防治研究院、广州市职业病防治院、国家卫生健康委职业安全卫生研究中心、北京市胸科医院、重庆市公共卫生医疗救治中心、湖南省胸科医院、烟台市北海医院、黑龙江省第二医院、深圳市职业病防治院、淮北矿业股份有限公司职业病防治院、晋城大医院。本文件主要起草人：王焕强、金盛辉、李涛、孙新、毛翎、柳澄、崔萍、刘光峰、蒋文中、张建芳、王峥、朱钧、陈步东、吕圣秀、刘雪艳、庞菁、姚其能、王宝堂、刘锡诚、姜鹏、李智民、罗军、丁新平、姚玉龙、李海学、杨杨、吕向裴。T/WSJD 312023 1 尘肺合并肺结核胸部影像学诊断指南 1 范围 本文件规定了尘肺合并肺结核的胸部影像学诊断相关术语和定义、诊断原则、基本要求等内容。本文件适用于尘肺合并肺结核的X射线高千伏/数字化摄影（DR）后前位胸片（简称X线胸片）和胸部CT的影像学诊断。2 规范性引用文件 下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，仅该日期对应的版本适用于本文件。不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。GBZ 70 职业性尘肺病的诊断 WS 196 结核病分类 WS 288 肺结核诊断标准 3 术语和定义 下列术语和定义适用于本文件。3.1 尘肺病 pneumoconiosis 在职业活动中长期吸入生产性矿物性粉尘并在肺内潴留而引起的以肺组织弥漫性纤维化为主的疾病。3.2 肺结核 pulmonary tuberculosis 发生在肺组织、气管、支气管和胸膜的结核病变。3.3 小阴影 small opacity 在X线胸片上表现为肺野内直径或宽度不超过10 mm的阴影。3.4 大阴影 large opacity 在X线胸片上表现为肺野内直径或宽度大于10 mm的阴影。3.5 小阴影聚集 coalescence of small opacities T/WSJD 312023 2 X线胸片上表现为肺野内出现局部小阴影明显增多并聚集成簇的状态。3.6 结节 nodule 在X线胸片或胸部CT上表现为最大径小于等于3cm的类圆形实性密度病灶。小于5 mm的为微结节，其中直径13mm、弥漫分布的为粟粒结节；小于1 cm的为小结节，大于或等于1 cm的为大结节。3.7 团块 mass 在X线胸片或胸部CT上表现为最大径大于3 cm的类圆形实性密度病灶。3.8 空洞 cavity 在X线胸片或胸部CT上表现为肺实质内有明确壁的含气腔隙。壁厚度小于3 mm为薄壁空洞，大于等于3 mm为厚壁空洞，大面积实变内的虫蚀样空洞为无壁空洞。3.9 实变 consolidation 在X线胸片或胸部CT上表现为肺密度均匀增加并掩盖血管病变。3.10 卫星病灶 satellite foci 在X线胸片或CT上表现为结节或空洞性病变周围的小斑片状、小结节状及条索状改变。3.11 支气管播散灶 bronchogenic dissemination 在X线胸片或胸部CT上表现为以小叶中心分布为特点的小结节、微结节，常呈簇状分布。3.12 引流支气管 drainage bronchus 在X线胸片或胸部CT上表现为空洞与肺门之间的条状或双轨状支气管。3.13 树芽征 tree-in-bud pattern 渗出或肉芽肿等病变同时累及细支气管与其顶端的肺泡囊时的特征影像，胸部CT上表现为短线样高密度影与其顶端类圆形高密度影构成的分支状病灶。4 诊断原则 尘肺合并肺结核的胸部影像学诊断应以技术质量合格的 X 线胸片和胸部 CT 影像为主要依据，同时考虑尘肺病和肺结核的影像特征，并结合职业性粉尘接触史和结核中毒临床表现，排除其他类似肺部疾病后，做出尘肺合并肺结核的影像学诊断。T/WSJD 312023 3 5 诊断 新出现分布均匀、大小均匀、密度均匀的粟粒结节（1 mm3 mm）。5.2 尘肺合并继发性肺结核 5.2.1 除尘肺病影像外，若诊断对象还符合以下任何一种及以上类型者，即可做出尘肺合并肺结核的影像学诊断。诊断时可使用附录 C 的影像学表现读片记录表记录尘肺合并肺结核的影像特征、病变部位和诊断结论。5.1 尘肺合并急性血行播散性肺结核合并浸润性肺结核 表现为多病灶、多形态、多密度病变的特点，并有以下特征之一者：a)大小不等的斑片影、结节及实变，好发于上叶尖段、后段和下叶背段，病灶可单发或多发，一侧或双侧不对称分布；b)单侧或双侧不对称分布的团块；c)单发或多发的空洞。单纯性尘肺并发结核空洞，为薄壁、厚壁或无壁空洞等，洞壁密度常较胸壁软组织密度低，可有点状或结节状钙化，偶有气-液平面；复杂性尘肺并发结核空洞，多位于大阴影内，空洞巨大而不规则，壁厚且厚薄不均，内壁凹凸不平，可见壁结节、分隔、钙化和气-液平面；d)其他常见卫星病灶、支气管播散灶、引流支气管征；可有支气管壁增厚、小叶间隔增厚、钙化灶、纤维性病灶、肺门/纵隔淋巴结肿大、胸膜增厚和胸腔积液。5.2.2 合并结核球 直径2 cm 的类圆形病灶，常位于上叶尖段、后段和下叶背段，多单发，密度明显低于胸壁软组织密度，内部有小空洞，其内可有钙化，周围可见以小叶中心结节或树芽征为表现的卫星病灶，邻近胸膜可增厚粘连；CT 增强常呈边缘环形强化，内部灶性坏死区无强化。5.2.3 合并干酪性肺炎 沿肺段、肺叶、一侧肺分布的实变，以上叶多见，其内常见虫蚀样空洞，病变恶化时，可融合为巨大空洞；其内偶见分隔影，或结节样突起，可有液平，可伴有空气支气管征；可见卫星病灶、支气管播散灶；中后期可因肺组织发生广泛或严重破坏引起肺叶体积缩小，邻近胸膜增厚。5.2.4 合并慢性纤维空洞性肺结核 空洞伴明显纤维化病变：a)空洞形态不规则，常位于上叶尖段、后段或下叶背段，洞壁增厚、常见点状或线条状钙化，内缘较光整，周围有大量纤维索条影和新旧不一的支气管播散灶，邻近胸膜增厚粘连；b)患侧肺叶体积缩小，胸廓塌陷，邻近肋间隙变窄，肺纹理呈垂柳状改变、膈肌上提，可见支气管扩张，肺门上移；c)未受累的肺叶可出现代偿性肺气肿和肺大泡；d)纵隔向患侧移位。5.2.5 合并毁损肺 T/WSJD 312023 4 b)病变肺内可见大小不一的厚壁空洞及扭曲扩张的支气管，合并不同形态的钙化灶，邻尘肺合并毁损肺的影像表现包括：a)病变肺叶体积缩小、密度不均匀增高，多局限于一侧肺上叶；近胸膜增厚粘连；c)其他肺部可见支气管播散灶、索条灶、代偿性肺气肿和肺大泡等；d)患侧胸廓塌陷，膈肌上移；肺门及纵隔向患侧移位；毁损肺可掩盖尘肺病灶，其余肺部仍可见尘肺病影像特征。5.3 尘肺合并气管、支气管结核 多累及单侧，支气管壁可有线样或斑点样钙化；气道病变长度通常大于 3 cm尘肺合并气管、支气管结核的影像表现包括：a)气管、支气管壁呈中心性环状增厚、不规则增厚或结节样突起导致支气管管腔狭窄或闭塞，；b)支气管管腔狭窄及闭塞可致肺气肿、肺实变、肺不张和继发性支气管扩张；c)可见支气管播散病灶，可与肺内结核并存；d)增强CT，偶见肺门及纵隔肿大淋巴结呈环形或分隔状强化。5.4 尘肺合并结核性胸膜炎 合并干性胸膜炎表现为无或仅有少量胸腔积液，影像学检查多无阳性征象；合并渗出性胸膜炎表现为胸腔积液，呈游离性、包裹性或叶间裂积液等，也可发展为结核性脓胸。6 正确使用本文件的说明 见附录 A。7 尘肺合并肺结核的影像学鉴别诊断 见附录 B。8 尘肺合并肺结核的影像学表现读片记录表 见附录 C。9 尘肺合并肺结核的诊断流程 见附录 D。T/WSJD 312023 5 附 录 A（资料性）正确使用本文件的说明 A.1 本文件旨在对尘肺合并肺结核的特征性影像进行科学分类，规范影像阅读记录和影像学诊断，提高尘肺合并肺结核诊断结果的一致性和准确性。A.2 与单纯肺结核和其他肺部疾病进行影像学鉴别见附录 B，影像诊断流程可参考附录 D。A.3 出现以下情况时，建议增加 CT 检查：a）尘肺病患者出现肺结核的临床症状和体征，但 X 线胸片未明确显示活动性肺结核病灶者；b）尘肺病患者的 X 线胸片显示肺结核病灶，但不能明确是否为活动性病灶者；c）需与其它类似疾病鉴别诊断者。A.4 尘肺病与肺结核的影像具有相似性且易重叠，如多发小结节、大的融合团块、肺的纤维化改变等。当病灶出现快速进展的肺结核特征影像，如支气管引流、簇状分布的小结节、卫星灶、空洞和胸腔积液等，应考虑合并肺结核。A.5 肺结核的影像分类参考 WS 196结核病分类和 WS 288肺结核诊断标准，因尘肺合并原发性肺结核在临床上非常罕见，本指南未纳入。A.6 活动性肺结核的影像常以“征象群”出现，包括：结节、磨玻璃影、实变、空洞、引流支气管、胸腔积液等。A.7 非活动性肺结核的影像征象包括：钙化病灶、边缘清楚的索条状病灶、硬结性病灶、牵引性支气管扩张、净化空洞、胸膜增厚/粘连或伴钙化、淋巴结完全钙化等。T/WSJD 312023 6 附 录 B（资料性）尘肺合并肺结核的影像学鉴别诊断 B.1 尘肺合并肺结核在影像学上以斑片影、片状影、团块、空洞为主要表现时，需与以下具有相同征象的其他常见疾病进行鉴别，鉴别诊断时需密切结合临床及实验室检查。B.2 尘肺合并浸润性肺结核，以斑片影及片状影为主要表现时，需与小阴影聚集及肺炎等疾病鉴别，见表 B.1。表B.1 尘肺合并浸润性肺结核（斑片、片状影）与小阴影聚集及肺炎的鉴别 鉴别要点 尘肺合并浸润性肺结核（斑片、片状影）小阴影聚集 肺炎 病灶形态 斑片、片状 可识别斑片影中每个结节 斑片、片状 病灶密度 较高 较高 较低 病灶边界 模糊 清楚 模糊或清楚 病灶位置 多见于上叶尖段、后段或下叶背段 多见于上叶尖段、后段或下叶背段 多见于下叶 病灶分布 不对称分布 对称或不对称分布 沿支气管血管束分布 卫星病灶、支气管播散灶 可有 无 无 胸膜增厚、粘连 常有 无或少见 少见 胸腔积液 可有 无 少见 抗炎治疗 无变化 无变化 病灶吸收 B.3 尘肺合并浸润性肺结核，以团块为主要表现时，需与大阴影鉴别，见表 B.2。表 B.2 尘肺合并浸润性肺结核（结核团块）与大阴影的鉴别 鉴别要点 尘肺合并浸润性肺结核（结核团块）大阴影 好发部位 多位于上叶尖段、后段或下叶背段 多位于上叶尖段、后段或下叶背段 团块形态 不规则形、类圆形 带状、肾形、发辫状、不规则形 团块分布 不对称分布 常对称分布呈“八字”征 伸延方向 无规律性 多沿胸廓长径发展，并与侧胸壁平行 团块内部 容易出现空洞，多为厚壁 可有钙化及空气支气管征；缺血坏死空洞少见 团块边缘 清楚或