T_GDACM 0105-2021 老年居家护理服务规范.pdf

I 团体标准 T/GDACM 01052021 老年居家护理服务规范 Home care service specification for the aged 2021-8-30 发布 2021-8-30 实施 广 东 省 中 医 药 学 会广 东 省 中 医 药 学 会 发 布 ICS 11.020 C 05 T/GDACM 0105-2021 目 次 学兔兔 w w w.b z f x w.c o m 标准下载学兔兔 w w w.b z f x w.c o m 标准下载T/GDACM 0105-2021 I 前 言 本标准按照GB/T 1.1-2020标准化工作导则 第1部分：标准化文件的结构和起草规则的规定起草。本标准由广东省中医院/广州中医药大学第二附属医院提出，由广东省中医药学会归口。本标准起草单位：广东省中医院/广州中医药大学第二附属医院、广东省标准化研究院、香港护士协会、澳门镜湖护理学院、中山大学附属第八医院、南方医科大学珠江医院、广东省中医药学会、广东省护士协会、广州中医药大学惠州医院（惠州市中医院）、香港工业总会。本标准主要起草人：魏琳、林美珍、李江虹、梁好、余贺杲、源志敏、尹一桥、刘雪琴、陈捷晗、李燕芬、黄淑娴。学兔兔 w w w.b z f x w.c o m 标准下载T/GDACM 0105-2021 II 引 言 随着我国老龄化进程加速发展，老年人对健康的需求急剧增加。居家护理是老年健康服务体系的重要组成部分，国务院办公厅、国家卫生健康委员会提出应进一步增加老年人居家医疗服务供给，精准对接老年人群多样化、差异化的迫切医疗服务需求。发展居家护理服务，为失能、高龄及行动不便老人提供护理服务成为当前的重要任务。目前老年居家护理服务尚缺乏统一标准，居家护理长期以来难以规范化管理，使得这一惠民服务的发展受到了极大的制约。粤港澳大湾区作为中国开放程度最高、经济活力最强的区域之一，在国家老年护理事业发展大局中具有重要战略地位。建立一套符合湾区特色、科学规范的老年居家护理服务标准，对推动居家护理服务向规范化、标准化和同质化发展；提高医疗健康资源可及性及便捷性，切实提高湾区居民生活质量与幸福指数；以及对老年居家护理人才培养，居家护理服务业发展均具有重要意义。本标准在粤港澳三地先进居家护理服务经验的基础上，综合三地多学科专家意见，以老年综合征的评估与护理为重点，对老年人居家护理的服务原则、服务保障、服务内容及要求、服务流程、服务评价与改进等方面内容进行统一规范，为湾区老年居家护理服务的开展提供重要参考。学兔兔 w w w.b z f x w.c o m 标准下载T/GDACM 0105-2021 1 老年居家护理服务规范 1 范围 本标准规定了老年居家护理服务的服务原则、服务保障、服务内容及要求、服务流程、服务评价与改进。本标准适用于各类医疗机构、医养结合机构有护士执业资格的护理人员，其他机构可参照执行。2 规范性引用文件 本文件没有规范性引用文件。3 术语和定义 下列术语和定义适用于本标准。3.1 居家护理 home care 护士为有护理需求、适宜在家进行护理的服务对象（如失能、失智、高龄、行动不便等人群）,在其居住环境中提供个体化的专业护理服务，进行预防疾病、促进健康及维护健康的护理过程。3.2 老年人 the aged 年满60周岁的自然人。3.3 老年综合征 geriatric syndrome 老年人由多种疾病或原因造成的一系列非特异性症状和体征的临床问题症候群。3.4 老年综合评估 comprehensive geriatric assessment 一种多维度跨学科的诊断过程，用以确定老年人的医学、心理学及社会活动功能状况等方面目前所具备的能力和现存问题，以便进一步制定以保护老年人健康和功能状态为目的的治疗和照护计划，最大限度地提高老年人的生活质量。4 服务原则 老年居家护理服务人员提供服务的过程中，除遵守职业道德规范和医疗卫生相关法律法规和政策外，还应遵守以下原则：学兔兔 w w w.b z f x w.c o m 标准下载T/GDACM 0105-2021 2 a）延续性原则：将专业化护理延伸至社区、家庭，为老年人提供全人、全家、全程、全队的延续性居家护理服务；b）整体性原则：以老年人为中心，应用生物-心理-社会医学模式，为老年人提供全方位的服务，以满足老年人的生理、心理及社会等多层次需求；c）个体化原则：以老年人的健康需求为导向，基于老年人的个体化差异提供个体化服务；d）安全性原则：服务项目安全有效、医疗风险低，操作实施遵守护理原则及指引；e）协调性原则：鼓励多学科协作，为老年人及照顾者协调健康领域所需的人力、物力等资源，必要时及时转介给相关人员；f）赋能原则：激发老年人及照顾者的潜能和主动参与意识，培养自我健康管理的能力。5 服务保障 5.1 人员要求 5.1.1 老年居家护理团队的组成要求 a）老年居家护理团队应配备全职的注册护士，并开展多学科团队合作；b）老年居家多学科团队宜根据老年人健康需求和服务内容选配成员，包括但不限于：全科医师、专科医师、公共卫生医师、临床药师、专科护士、健康管理师、心理咨询师、康复理疗师、社会工作者。以上成员可为兼职。5.1.2 老年居家护理团队人员资质要求 a）护士应至少具备以下条件：1）具有有效的中华人民共和国执业护士证书；2）具有护师及以上职称；3）从事临床护理工作 2 年及以上；4）通过相关行政部门认可的老年居家护理相关培训；5）无违反相关法律法规记录及不良执业行为记录。b）其他成员应具备与岗位相符的资质。5.2 设施设备要求 a）应为居家护理团队配置居家护理访视包，以及方便、简洁的居家护理记录的软/硬件设备。b）访视包的必备设备应符合附录A的要求，并根据不同护理过程增配其他设备，明确规范并如实供应。c）团队设施设备应由专人负责，定点放置，每月检查、补充、登记。5.3 信息平台要求 a）老年居家护理服务的信息平台至少需采集以下信息：1）人员基础信息：包括服务对象基本信息、紧急联系人信息、服务对象健康数据、服务人员基本信息及资格证书。学兔兔 w w w.b z f x w.c o m 标准下载T/GDACM 0105-2021 3 2）服务过程信息：包括服务开始与结束时间、服务位置、服务内容、服务过程（不限于图片、音频、视频等）、服务确认。3）服务质量信息：包括客户满意度、投诉、建议及反馈。b）信息安全保护机制：包括个人数据保护和保密、重要和隐私数据加密、个人数据访问权限控制、数据传输加密等。c）系统功能：包括服务对象健康档案建立与维护、服务人员资格认证及管理、上门服务全过程留痕追溯、咨询和投诉通道、一键报警等应急事件处理、服务数据统计和分析功能等。5.4 居家上门服务风险防范 5.4.1 出行风险防范 a）为从业护士提供定位追踪系统。b）选择合适安全的交通工具、最佳到达服务点的路线，执行双人上门服务制度。5.4.2 医疗护理操作风险防范 a）对从业护士应组织定期培训，了解服务流程，熟悉应急预案，掌握专业技能。b）提供服务前应向老年人及照顾者告知评估情况、给予措施及服务效果。双方在服务前必须签署知情同意书。c）服务过程须配置护理工作记录仪，做到服务行为全程留痕可追溯。6 服务内容及要求 6.1 建档 应依据当地政策要求为老年人建立电子健康档案，并及时更新和完善。6.2 护理评估 6.2.1 老年综合评估 评估内容：a）老年健康评估：具体包括但不限于：疾病史、家族史、生理系统状况、近期身体检查结果、用药情况。b）老年综合征评估：具体包括但不限于：日常生活活动能力、跌倒风险、疼痛、二便、皮肤、睡眠、认知、吞咽功能、营养状态、衰弱、关节功能及肌力、压疮风险及感官功能（包括视力、听觉、嗅觉、口腔健康状态等）。c）心理社会状况评估：具体包括但不限于：老年人精神状态，如焦虑、抑郁，沟通能力、社会参与。评估频次：a）老年居家护理服务首次评估需进行全面的老年综合评估，之后如无特殊，可每年开展一次全面评估。b）阶段性评估可根据老年人健康状态和评估目的，选择合适的评估内容与评估频次。学兔兔 w w w.b z f x w.c o m 标准下载T/GDACM 0105-2021 4 c）若出现以下情况应及时进行评估：老年人健康状况急骤恶化、功能衰退、居住环境改变或其他应激事件等。6.2.2 家庭与社会支持评估 a）家庭功能评估：具体包括但不限于：家庭成员、家庭资源、健康照护功能、经济状况。b）居家环境评估：居家环境评估区域应包括居室、厨房、浴室、楼梯（包括室内和室外常用区域），评估内容应包括居家环境安全情况、使用辅具或设备情况。c)社会支持评估:具体包括但不限于：工具性支持（包括健康服务可及性、健康相关物资等）、信息支持（包括健康咨询、健康指导等）、情绪性支持（被尊重、爱、关心等积极情感）等。6.3 居家护理服务 6.3.1 生活护理 a）生活起居服务：指导老年人及其照顾者掌握正确的更衣、进食、体位转移、行走、上下楼梯等技能。b）个人卫生服务：指导老年人及其照顾者掌握口腔清洁、沐浴、如厕、皮肤护理等技能。c）居家环境服务：依据机构居家环境相关指引提供适老化环境改造指导，具体包括但不限于：环境指导（如：光线、温度、通风等）、家居环境卫生指导（如：食物处理、垃圾处理、积水处理、尘螨清洁等）、家居常见安全意外的指导（如：防火安全、智能辅助科技使用等)。除了提供现场的指导外，应给予照顾者教育宣传品或辅助教材，确保居家环境安全舒适。6.3.2 专科护理 6.3.2.1 吞咽障碍护理 a）进食指导,具体包括但不限于：合理进食环境、进食体位、食物形态、进食工具及进食方式的指导。b）吞咽功能锻炼，具体包括但不限于：口面部肌肉运动功能训练、舌运动及感觉功能训练、下颌运动功能训练等。c）指导老人及照顾者掌握呛咳，噎食与误吸的预防及处理方法。6.3.2.2 防跌倒护理 a）对于有跌倒风险的老年人，全面分析可能引起跌倒的原因，并采取针对性护理措施，指导老年人及照顾者掌握预防跌倒的方法。b）对居家老人进行药物核查，对服用可能引起晕眩或跌倒药物的老人提供用药指导，必要时转介给全科或专科医生，重审相关药物使用情况。c）对行动不便老人，根据老人身体功能及活动需求，评估老人使用辅具的需求，为有需求老人选择合适的辅具，并指导老人正确使用辅具。d）对老年人的居住环境进行评估，识别可能导致老年人跌倒的环境因素，并提出改善建议。学兔兔 w w w.b z f x w.c o m 标准下载T/GDACM 0105-2021 5 e）在保障安全的原则下，推荐进行多种形式的锻炼（平衡、力量、灵活性及功能锻炼），提升老年人肢体功能。f）指导老年人及照顾者掌握发生跌倒时的应急处理方法。6.3.2.3 排泄护理 a）便秘护理：根据老年人健康状况提供相关运动指导、饮食调整、排便习惯训练、药物治疗、中医治疗、心理疏导等。b）失禁护理：为老人提供皮肤护理、用药指导、心理疏导、盆底肌肉训练指导、失禁护理产品选择指导、失禁辅助用具使用指导、饮食与饮水指导等。6.3.2.4 认知障碍护理 a）对存在早期认知障碍的老人及照顾者进行健康教育，具体包括但不限于：解释认知障碍相关病理、常见症状及不同阶段的演变等，提供认知障碍防治科普及相关社会资源。b）根据认知评估和认知障碍的类型提供非药物防治干预指导，具体包括但不限于：认知训练（如：记忆训练、推理能力训练等），运动指导（如：有氧运动、平衡训练、力量训练、协调能力训练等），营养指导及家居环境指导等。c)对服用认知障碍药物的老人提供药物指导，遵医嘱药物治疗的基础上，提供综合治疗，以延缓认知功能衰退并提高认知功能。d）定期评估老年人整体状况，包括但不限于：认知状况、精神症状、心理状况、安全风险等。必要时转介至相关专科或相关专业机构。为老年人及照顾者提供心理及资源性支持。6.3.2.5 疼痛护理 a）评估、分析、判断引起老人疼痛的原因。b）根据老人疼痛的特点和程度，合理运用药物/非药物方法（如