T_CADERM 3030-2020 石头鱼刺伤诊治规范.pdf

T/CADERM 30302020 石头鱼刺伤诊治规范 Specifications for diagnosis and treatment of stone fish sting ICS 11.020 C 05 中 国 医 学 救 援 协 会 发 布2020-07-23 实施 2020-06-23 发布 团 体 标 准 T/CADERM 30302020 I 目 次 前 言 . III 引 言 . IV 1 范围 . 1 2 规范性引用文件 . 1 3 术语和定义 . 1 3.1 . 1 石头鱼 STONE FISH. 1 4 总则 . 1 5 中毒机制 . 1 6 临床表现 . 2 6.1 局部症状 . 2 6.2 全身症状 . 2 6.3 并发症 . 2 7 诊治流程 . 2 诊治流程见图 1。 . 2 8 诊治要求 . 3 8.1 采集病史 . 3 8.2 诊断与鉴别诊断 . 3 8.3 治疗 . 4 9 健康教育 . 5 附 录 A . 7 （资料性附录） . 7 石头鱼种类和分布 . 7 A.1 种类 . 7 A.2 分布 . 7 参考文献 . 8 T/CADERM 30302020 III 前 言 本标准按照GB/T 1.1-2009给出的规则起草。 本标准由中国医学救援协会动物伤害救治分会和中国医学救援协会标准化工作委员会提出并归口。 本标准起草单位：中国创伤救治联盟、国家创伤医学中心、北京大学人民医院、中国食品药品检定研究院、中国疾病预防控制中心、北京大学第一医院、北京市和平里医院、大连大学附属中山医院、广西国际壮医医院、温州医科大学附属第一医院、广西医科大学第一附属医院、福建省立医院、温州市人民医院、重庆市急救医疗中心、湖北省武汉市疾病预防控制中心、哈尔滨市第四医院、北京市大兴区中西医结合医院、北京丰台医院、厦门市第五医院、吉林省通化市中心医院、天津市西青医院、丽水市中心医院、北京市顺义区结核病防治中心、北京市昌平区医院、福建中医药大学附属晋江中医院、晋江市罗山街道社区卫生服务中心、北京寰球先科医药科学研究院、北京大学深圳医院、江西省胸科医院、陆军特色医学中心、南京市第二医院、石家庄市第五医院、济南市第三医院、福建医科大学附属第一医院、华中科技大学附属同济医院、上海市长征医院、天津中医药大学第一附属医院、河北省人民医院、河南省人民医院、北京市朝阳医院、深圳市龙岗区人民医院、山东省立第三医院、山东省千佛山医院、山东大学第二医院、大连医科大学附属第一医院、吉林市人民医院 本标准主要起草人：王传林、颜长护、陈庆军、庄鸿志、康新、李永武、吕望、刘斯、吕新军、殷文武、董关木、朱政纲、苗冬滨、白峰、王威、何武兵、李洪臣、王志伟、郭志涛、兰频、张中良、唐华民、洪广亮、庄天从、王洪波、邢月华、王艳华、刘珵、王博、翟军伟、张艳、李明、张晓萌、张成、陈博、邓玖旭、杜哲、范昭、张齐龙、杨树青、张连阳、马霄、张华捷、郑以山、吴纪峰、逄金满、吴巧艺、杨帆、何超、毕晔、支海宁、李建国、王向阳、李延森、刘绪红、候大龙、刘儒涛、傅润甲、张桂信、刘柏铭、翁鉴、赵连泽、张晓威。 库七七 w w w .k q q w .c o m 标准下载T/CADERM 30302020 IV 引 言 石头鱼是自然界中毒性很强的一种鱼，其毒性可引起一系列中毒症状，如剧痛、水肿、肌肉麻痹、恶心、呕吐、低血压等，严重者可导致死亡。石头鱼刺伤常见于渔民、厨师、海边游泳者等。目前国内对石头鱼刺伤救治尚无规范的专家共识、指南或标准，为了规范石头鱼刺伤的救治，提高救治水平，减少并发症发生，降低病死率，总结国内、外石头鱼刺伤救治的相关文献，制定本标准。 库七七 w w w .k q q w .c o m 标准下载T/CADERM 30302020 1 石头鱼刺伤诊治规范 1 范围 本标准规定了石头鱼刺伤救治的中毒机制、临床表现、诊治流程、诊治要求和健康教育。 本标准适用于医疗单位的医务人员对石头鱼刺伤患者的规范诊治。 2 规范性引用文件 下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改）适用于本文件。 非新生儿破伤风诊疗规范（2019版） T/CADERM 3001 外伤后破伤风预防规范 3 术语和定义 T/CADERM 3001-2019界定的以及下列术语和定义适用于本文件。 3.1 石头鱼 stone fish 石头鱼属于辐鳍鱼纲(actinoptrrygii)，鲉形目(scorpaeniformes)，毒鲉科(synanceiidae)。石头鱼是自然界中毒性很强的一种鱼，常栖息于平静的浅水区、泥泞的海底、珊瑚礁或者岩礁下。 注：石头鱼种类和分布参见附录A。 4 总则 4.1 石头鱼刺伤后应对其伤情进行评估，并与其他海洋动物致伤进行相鉴别，明确诊断，尽快进行诊治。 4.2 石头鱼刺伤后立即规范处置伤口、防止毒素扩散、减少毒素吸收。 4.3 严重者积极处置各种并发症，正确预防破伤风。 5 中毒机制 石头鱼的毒性部位是其13根背鳍、3根臀鳍和2根腹鳍的毒棘以及分布在背鳍棘两侧的毒囊，毒囊内含有的毒素主要成分为相对分子质量不同的肽、蛋白质、多种酶类（如透明质酸酶、碱性磷酸库七七 w w w .k q q w .c o m 标准下载T/CADERM 30302020 2 单酯酶、氨肽酶、磷酸二酯酶等）和小分子化合物，具有较强的致死性、溶血毒性、增强血管通透性、 抑制神经肌肉接头功能和促进血小板凝集等。 其毒背刺可轻易穿透人体皮肤后， 毒囊受挤压后，射出的毒液沿着毒腺及鳍进入人体，可引起剧烈疼痛、肢体麻痹肿胀、低血压、水肿、恶心、头晕、胸闷、肌无力及呼吸和循环衰竭，甚至死亡。病情轻与重可能与致伤原因、毒囊释放毒素量不同、外伤部位以及个体差异有关。 轻者可仅表现为局部症状， 严重者可出现全身中毒症状甚至危及生命。 6 临床表现 6.1 局部症状 背鳍棘刺伤人体皮肤后可迅速出现肢体局部组织明显肿胀、剧痛、灼热感和麻痹，并迅速向患肢近心端发展，伤口周围皮肤颜色发黑。局部症状较轻者，常在2d3d开始消退，1周2周可痊愈，严重者可持续数月。 6.2 全身症状 大多数可在石头鱼鳍棘刺伤数分钟发生，轻者可表现为恶心、呕吐、腹泻、出汗和唾液分泌物增多，严重者可出现皮下瘀斑、胸闷、心悸、呼吸困难、四肢厥冷、血压下降和心律失常等全身中毒反应症状。少数严重病例可合并肝、肾、心脏等全身多器官脏器衰竭，危及生命。 6.3 并发症 6.3.1 急性蜂窝组织炎：可表现为石头鱼刺伤处伤口流脓，皮色猩红，皮温升高，同侧患肢肿胀疼痛，关节活动受限。 6.3.2 皮肤或组织坏死：刺伤后出现皮肤或肌肉组织颜色变暗，无血运，可伴恶臭味。 6.3.3 创伤弧菌感染：出现畏冷、发热，患肢局部剧烈疼痛、瘀斑、水泡或血泡，严重者可导致感染性休克、呼吸窘迫综合症或全身多器官功能障碍综合征。 6.3.4 破伤风：石头鱼刺伤后未及时规范处置伤口，可能在伤后出现牙关紧闭、角弓反张、反射亢进等症状，应遵照非新生儿破伤风诊疗规范（2019版）和T/CADERM 30012019的规定预防破伤风。 7 诊治流程 诊治流程见图1。 库七七 w w w .k q q w .c o m 标准下载T/CADERM 30302020 3 图1 石头鱼刺伤诊治流程 8 诊治要求 8.1 采集病史 详细询问石头鱼刺伤的时间、地点、受伤部位、症状及院前处置情况，仔细查看伤口情况及是否毒刺存留。 8.2 诊断与鉴别诊断 8.2.1 诊断 8.2.1.1 具有明确的石头鱼鳍棘刺伤史。 8.2.1.2 临床表现：被刺伤部位有剧痛、肿胀、灼热感、麻痹等局部症状。部分患者表现为全身中毒反应。少数患者可发生严重的过敏性休克。 8.2.1.3 辅助诊断可如下： a) 血常规：白细胞数、中性粒细胞百分数可升高，血小板可减少； b) 肝肾功能、血糖：谷草转氨酶（AST）、谷丙转氨酶（ALT）、肌酸等异常、血糖可升高； c) C-反应蛋白、降钙素原：可升高； d) 心肌酶谱、肌钙蛋白：肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌钙蛋白可有异常； e) 凝血功能：纤维蛋白原、凝血酶原时间可异常； f) 心电图提示窦性心动过速、窦性心律不齐、阵发性室上性心动过速等心律失常。 采集病史（8.1） 诊断与鉴别诊断（8.2） 治疗（8.3） 健康教育（9） 库七七 w w w .k q q w .c o m 标准下载T/CADERM 30302020 4 8.2.2 鉴别诊断 8.2.2.1 海蛇咬伤：咬伤瞬时疼痛，后有麻木感，伤口一般不红、不肿、不痛，常见被咬部位有一对短 浅如针头大小的毒牙痕，有时难以辨认。咬伤3h5h后，可见明显的全身中毒症状，如全身筋骨疼痛，张口困难，吞咽、讲话、咳嗽困难，眼睑下垂，视力模糊。严重时出现呼吸困难，眼球固定，瞳孔放大， 深昏迷，急性肾功能衰竭等。 8.2.2.2 海蜇蜇伤:人体被蜇伤后立即有触电样刺痛感，数分钟内出现瘙痒、麻木或灼热感，出现红斑、丘疹，风团样损害，呈点线状、条索状，有的呈鞭痕样，多与触手接触方向一致。严重致伤或过敏体质者，可出现水疱、大疱、瘀斑，甚至表皮坏死等，且可伴剧痛、奇痒及全身皮肤潮红。局部症状较轻者，常在2d3d后开始消退，1周2周即可痊愈。严重者可持续数天、数月，可有皮肤色素沉着、瘢痕形成，坏疽等。 8.3 治疗 8.3.1 治疗原则 立即伤口处置；迅速评估病情，尽早识别过敏性休克及全身中毒症状、发现威胁患者生命的各种危象；积极排除毒液、抗过敏、抗休克及对症治疗；及时进行有效的器官功能支持。 8.3.2 局部治疗 8.3.2.1 立即拔出毒刺。 8.3.2.2 在刺伤处做一个长5mm小切口， 深至皮肤即可， 探查有无毒刺存留， 用生理盐水冲洗伤口，有条件时,使用医用清创设备清洗创面，并用力挤压伤口，将血液和毒液挤出，有条件者，可在伤口处拔罐排毒。 8.3.2.3 用4045的热水浸泡30min左右，规范消毒包扎伤口。 8.3.2.4 口服或静脉注射给予非甾体类抗炎药物治疗轻度疼痛， 口服或静脉注射给予阿片类药物治疗中度至重度疼痛，伤口可用盐酸利多卡因注射液湿敷，对疼痛剧烈者可给予利多卡因或布比卡因在伤口周围行浸润麻醉。 T/CADERM 30302020 5 8.3.2.5 口服或者局部外用季德胜蛇药片。外用：捣碎季德胜蛇药片加温水调糊状涂在伤口周围红肿区。 8.3.2.6 石头鱼刺伤属于污染伤口，存在破伤风发病风险，破伤风预防应遵照非新生儿破伤风诊疗规范（2019版）和T/CADERM 30012019的规定。 8.3.3 全身综合治疗 8.3.3.1 糖皮质激素治疗 早期使用糖皮质激素，可减轻石头鱼刺伤引起的炎症反应、溶血反应。 8.3.3.2 利尿剂或脱水剂治疗 早期使用利尿剂或脱水剂可减少患肢的肿胀，加快毒素的代谢，有利于康复，但需要检测电解质和肾功能。 8.3.3.3 抗感染治疗 深度刺伤或者伤口感染者处置伤口同时给予做伤口细菌培养，在伤口细菌培养出来前，给予对弧菌种类和皮肤菌群有效的预防性抗生素治疗。 8.3.3.4 器官功能支持治疗 应积极进行各器官功能支持和保护，如预防应激性溃疡，积极改善氧代谢，纠正组织缺氧，重视营养和代谢支持 8.3.3.5 急性呼吸衰竭治疗 出现急性呼吸衰竭，应早气管插管，机械通气。 8.3.4 并发症治疗 8.3.4.1 急性蜂窝组织炎：予规范使用抗生素抗感染处置，皮下形成脓肿时可切开引流。 8.3.4.2 皮肤或组织坏死：予彻底清创去除坏死组织，可予湿润烧伤膏湿润暴露疗法伤口换药。 8.3.4.3 创伤弧菌感染：规范应用抗生素，及时手术治疗,采用多切口减张术、引流术，创面局部半暴露保持干燥或应用磺胺米隆合并氯霉素纱布简单包扎。 8.3.4.4 破伤风：予灭活循环毒素；消除伤口中破伤风梭状芽孢杆菌；控制肌肉痉挛；治疗自主神经功能障碍； 气道管理； 一般支持性措施和并发症