医学课件-腹外疝.ppt

概 念 v体内某个脏器或组织离开其正常解剖部位，体内某个脏器或组织离开其正常解剖部位， 通过先天或后天形成的薄弱点、缺损或孔隙通过先天或后天形成的薄弱点、缺损或孔隙 进入另一部位，称为疝（进入另一部位，称为疝（hernia）。）。 概 念 v疝多发生于腹部，以腹外疝为多见。腹外疝 是由腹腔内的脏器或组织连同腹膜壁层，经 腹壁薄弱点或孔隙，向体表突出而致。腹内 疝是由脏器或组织进人腹腔内的间隙囊内而 形成，如网膜孔疝。 病 因 v腹壁强度降低：腹壁强度降低： 某些组织穿过腹壁的部位， 如腹股沟管、股管、脐环等处； 腹白线发育不全； 手术切口愈合不良、外伤、 感染、老年、久病等。 v腹内压力增高：腹内压力增高： 慢性咳嗽、慢性便秘、排尿困难、 搬运重物、举重、腹水、妊娠、 婴儿经常啼哭等。 v腹外疝组成：腹外疝组成： 疝囊、疝内容物和疝外 被盖。 病理解剖 病理解剖 v典型的腹外疝由疝囊、疝内容物和疝外被盖 等组成。疝囊是壁层腹膜的憩室样突出部， 由疝囊颈和疝囊体组成。疝囊颈是疝囊比较 狭窄的部分，是疝环所在的部位，是疝突向 体表的门户，又称疝门，亦即腹壁薄弱区或 缺损所在。 病理解剖 v各种疝通常以疝门部位作为命名依据，例如 腹股沟疝、股疝、脐疝、切口疝等。疝内容 物是进人疝囊的腹内脏器或组织，以小肠为 最多见，大网膜次之。此外如盲肠、阑尾、 乙状结肠、横结肠、膀胱等均可作为疝内容 物进人疝囊，但较少见。疝外被盖是指疝囊 以外的各层组织。 v 临床类型 v腹外疝类型：腹外疝类型： 易复性、难复性、嵌顿性、绞窄性。 临床类型 v易复性疝（易复性疝（reducible hernia）： 疝内容物很容易回纳入腹腔的疝， 称易复性疝。 v难复性疝难复性疝 (irreducible hernia): v 疝内容物不能回纳或不能完全回纳入腹 腔内，但并不引起严重症状者，称难复性疝。 其中，腹内脏器成为疝囊壁的一部分者，称 滑动性疝。 v疝内容物反复突出，致疝囊颈受摩擦而损伤， 并产生粘连是导致疝内容物不能回纳的常见 原因。 v巨大疝 滑动疝 v嵌顿性疝嵌顿性疝 v (incarcerated hernia): v疝囊颈较小而腹内压突然增高时，疝内容 物可强行扩张囊颈而进入疝囊，随后因囊 颈的弹性收缩，将内容物卡住，使其不能 回纳，这种情况称为嵌顿性或箝闭性疝。 v嵌顿性疝嵌顿性疝 v疝发生嵌顿后，如其内容物为肠管，肠壁及 其系膜可在疝囊颈处受压，先使静脉回流受 阻，导致肠壁淤血和水肿，疝囊内肠壁及其 系膜渐增厚，颜色由正常的淡红逐渐转为深 红，囊内可有淡黄色渗液积聚。于是肠管受 压情况加重而更难回纳。肠管嵌顿时肠系膜 内动脉的搏动可扣及，嵌顿如能及时解除， 病变肠管可恢复正常。 v绞窄性疝（绞窄性疝（strangulated hernia）：肠管嵌顿 如不及时解除，肠壁及其系膜受压情况不 断加重可使动脉血流减少，最后导致完全 阻断，即为绞窄性疝。 v绞窄性疝绞窄性疝 此时肠系膜动脉搏动消失，肠壁 逐渐失去其光泽、弹性和蠕动能力，最终变 黑坏死。疝囊内渗液变为淡红色或暗红色。 如继发感染，疝囊内的渗液则为脓性。感染 严重时，可引起疝外被盖组织的蜂窝织炎。 积脓的疝囊可自行穿破或误被切开引流而发 生粪瘩(肠瘩)。 二、腹股沟疝 概念概念 v腹股沟区是前外下腹壁一个三角形区域，其 下界为腹股沟韧带，内界为腹直肌外侧缘， 上界为髂前上棘至腹直肌外侧缘的一条水平 线。发生在这个区域的腹外疝称为腹股沟疝。 分类分类 v腹股沟斜疝：腹股沟斜疝：疝囊经过腹股沟管深 环（内环）突出，斜行经过腹股沟 管，穿出腹股沟管浅环（皮下环）， 并可进入阴囊。 v腹股沟直疝：腹股沟直疝：疝囊经直疝三角区直 接由后向前突出，不经过内环，也 不进入阴囊。 v.腹股沟区的解剖层次由浅而深，有以下各层: v (1)皮肤、皮下组织和浅筋膜。 v (2)腹外斜肌:其在骼前上棘与脐之间连线以下移 行为腱膜，即腹外斜肌腱膜。该腱膜下缘在骼前上 棘至耻骨结节之间向后、向上反折并增厚形成腹股 沟韧带。韧带内侧端一小部分纤维又向后、向下转 折而形成腔隙韧带，又称陷窝韧带(Gimbernat韧带)， 它填充着腹股沟韧带和耻骨梳之间的交角，其边缘 呈弧形，为股环的内侧缘。腔隙韧带向外侧延续的 部分附着于耻骨梳，为耻骨梳韧带(Cooper韧带)。 这些韧带在腹股沟疝传统的修补手术中极为重要。 腹外斜肌键膜纤维在耻骨结节上外方形成一三角形 的裂隙，即腹股沟管浅环(外环或皮下环)。腱膜深 面与腹内斜肌之间有骼腹下神经及骼腹股沟神经通 过，在施行疝手术时应避免其损伤。 v(3)腹内斜肌和腹横肌:腹内斜肌在此区起自腹 股沟韧带的外侧1/2。肌纤维向内下走行，其 下缘呈弓状越过精索前方、上方，在精索内 后侧止于耻骨结节。腹横肌在此区起自腹股 沟韧带外侧1/3，其下缘也呈弓状越过精索上 方，在精索内后侧与腹内斜肌融合而形成腹 股沟镰(或称联合腱)，也止于耻骨结节。 v4)腹横筋膜:位于腹横肌深面。其下面部分的外侧 1/2附着于腹股沟韧带，内侧1/2附着于耻骨梳韧带。 腹横筋膜与包裹腹横肌和腹内斜肌的筋膜在弓状下 缘融合，形成弓状键膜结构，称为腹横肌膜腱弓;在 腹股沟中点上方2 cm、腹壁下动脉外侧处，男性精 索和女性子宫圆韧带穿过，腹横筋膜而造成一个卵 圆形裂隙，即为腹股沟管深环(内环或腹环)。深环 内侧的腹横筋膜组织增厚，称凹间韧带。内有腹壁 下动、静脉。腹横筋膜由此向下包绕精索，成为精 索内筋膜。在腹股沟韧带内侧1/2，腹横筋膜还覆盖 着股动、静脉，并在腹股沟韧带后方伴随这些血管 下行至股部。 v(5)腹膜外脂肪和腹膜壁层。 v 从上述解剖层次可见，在腹股沟内侧1/2部 分，腹壁强度较为薄弱，因为该部位在腹 v内斜肌和腹横肌的弓状下缘与腹股沟韧带之 间有一空隙，这就是腹外疝好发于腹股沟区 的重要原因。 腹股沟管解剖腹股沟管解剖 v内口：内口：精索或子宫圆韧带穿过腹横筋 膜而形成的一个卵圆形裂隙，即腹股 沟管深环（内环或腹环）。 v外口：外口：腹外斜肌腱膜纤维在耻骨结节 上外方形成的一个三角形裂隙，即腹 股沟管浅环（外环或皮下环）。 v前壁：前壁：腹外斜肌腱膜。 v后壁：后壁：腹横筋膜。 v上壁上壁: 腹内斜肌和腹横肌形成的弓状 下缘。 v下壁：下壁：腹股沟韧带和腔隙韧带。 v内容物：内容物：精索或子宫圆韧带。 v直疝三角（Hesselbach 三角，海氏 三角）是由腹壁下动脉、腹直肌外 侧缘、腹股沟韧带三者之间形成的 一个三角区。 v该处腹壁缺乏完整的腹肌覆盖，且 腹横筋膜比周围薄，故易发生疝。 v由该处发生的疝称为腹股沟直疝。 发病机制发病机制 发病机制发病机制 临床表现临床表现 v典型的腹股沟疝的临床表现是腹股沟区有一突 出的肿块，站立或咳嗽时出现，平卧后消失。 疝内容物回纳后用手指紧压腹股沟管深环，让 病人起立并咳嗽，斜疝疝块并不出现，出现者 即为直疝。 v易复性斜疝除腹股沟区有肿块和偶有胀痛外，并无 其他症状。肿块常在站立、行走、咳嗽或劳动时出 现，多呈带蒂柄的梨形，并可降至阴囊或大阴唇。 用手按肿块并嘱病人咳嗽，可有膨胀性冲击感。如 病人平卧休息或用手将肿块向腹腔推送，肿块可向 腹腔回纳而消失。回纳后，以手指通过阴囊皮肤伸 人浅环，可感浅环扩大、腹壁软弱;此时如嘱病人咳 嗽，指尖有冲击感。用手指紧压腹股沟管深环，让 病人起立并咳嗽，斜疝疝块并不出现;但一旦移去手 指，则可见疝块由外上向内下鼓出。疝内容物如为 肠拌，则肿块柔软、光滑，叩之呈鼓音。回纳时常 先有阻力;一旦回纳，肿块即较快消失，并常在肠拌 进人腹腔时发出咕噜声。若疝内容物为大网膜，则 肿块坚韧叩呈浊音，回纳缓慢。 v难复性斜疝的主要特点是疝块不能完全回纳。 滑动性斜疝疝块除了不能完全回纳外，尚有 消化不良和便秘等症状。滑动性疝多见于右 侧，疝囊的盲肠或乙状结肠可能在疝修补手 术时被误认为疝囊的一部分而被切开，应特 别注意。 v嵌顿性疝临床上表现为疝块突然增大，并伴有明显 疼痛，平卧或用手推送不能使疝块回纳，并有明显 触痛。嵌顿内容物如为大网膜，局部疼痛常较轻微; 如为肠拌，不但局部疼痛明显，还可伴有腹部绞痛、 恶心、呕吐、停止排便排气、腹胀等机械性肠梗阻 的临床表现。疝一旦嵌顿，自行回纳的机会较少;多 数病人的症状逐步加重。如不及时处理，将会发展 v成为绞窄性疝。肠管壁疝(Richter病)嵌顿时，由于 局部肿块不明显，又不一定有肠梗阻表现，容易被 忽略。 绞窄性疝的临床症状多较严重。但在肠拌坏死 穿孔时，疼痛可因疝块压力骤降而暂时 有所缓解。因此，疼痛减轻而肿块仍存在者， 不可认为是病情好转。绞窄时间较长者，由 于疝内容物发生感染，侵及周围组织，引起疝 外被盖组织的急性炎症。严重者可发生脓 毒症。 斜疝与直疝的鉴别斜疝与直疝的鉴别 斜斜 疝疝 直直 疝疝 发病年龄发病年龄 多见于儿童及青壮年多见于儿童及青壮年 多见于老年多见于老年 突出途径突出途径 经腹股沟管突出经腹股沟管突出, 可进阴囊可进阴囊 由直疝三角突出由直疝三角突出,不进阴囊不进阴囊 疝块外形疝块外形 椭圆或梨形椭圆或梨形, 上部呈蒂柄状上部呈蒂柄状 半球形，基底较宽半球形，基底较宽 回纳疝块后压住深环回纳疝块后压住深环 疝块不再突出疝块不再突出 疝块仍可突出疝块仍可突出 精索与疝囊的关系精索与疝囊的关系 精索在疝囊后方精索在疝囊后方 精索在疝囊前外方精索在疝囊前外方 疝囊颈与腹壁下动脉关系疝囊颈与腹壁下动脉关系 疝囊颈在腹壁下动脉外侧疝囊颈在腹壁下动脉外侧 疝囊颈在腹壁下动脉内侧疝囊颈在腹壁下动脉内侧 嵌顿机会嵌顿机会 较多较多 极少极少 分分 型型 vI 型：型：疝环缺损直径1.5cm（约一指尖），疝环 周围腹横筋膜有张力，腹股沟管后壁完整。 vII 型：型：疝环缺损直径1.53.0cm（约两指尖）， 疝环周围腹横筋膜存在、但薄且张力降低，腹股 沟管后壁已不完整。 vIII 型：型：疝环缺损直径3.0cm（大于两指），疝环 周围腹横筋膜薄而无张力或已萎缩，腹股沟管后 壁缺损。 vIV 型：型：复发疝。 鉴别诊断鉴别诊断 v睾丸鞘膜积液所呈现的肿块完全局限在阴囊 内，其上界可以清楚地摸到;用透光试验检查 肿块，鞘膜积液多为透光(阳性)，而疝块则不 能透光。应该注意的是，幼儿的疝块，因组 织菲薄，常能透光，勿与鞘膜积液混淆。腹 股沟斜疝时，可在肿块后方扪及实质感的睾 丸;鞘膜积液时，肇丸在积液中间，故肿块各 方均呈囊性而不能们及实质感的睾丸。 v交通性鞘膜积液肿块的外形与睾丸鞘膜积液 相似。于每日起床后或站立活动时肿块缓慢 地出现并增大。平卧或睡觉后肿块逐渐缩小， 挤压肿块，其体积也可逐渐缩小，透光试验 为阳性。 v精索鞘膜积液肿块较小，在腹股沟管内，牵 拉同侧睾丸可见肿块移动 v隐睾患侧阴囊内睾丸缺如 v急性肠梗阻 检查腹股沟 治治 疗疗 v（一）非手术治疗（一）非手术治疗 v1 岁以下婴幼儿，可用棉线束带或绷带压住 腹股沟管深环，防止疝块突出。 v年老体弱或伴有其它严重疾病而禁忌手术者， 可用医用疝带一端的软压垫对着疝环顶住， 阻止疝块突出。 手术治疗手术治疗 v（二）传统的疝修补术（二）传统的疝修补术 v1. 疝囊高位结扎术：显露疝囊颈，予以高 位结扎，切去疝囊。 v2. 加强或修补腹股沟管前壁的方法 (Ferguson法法)：在精索前方将腹内斜肌下 缘和联合腱缝至腹股沟韧带上 。 BassiniBassini法：法：提起精索，在其后方将腹内斜肌下缘和联合肌腱缝至腹股沟提起精索，在其后方将腹内斜肌下缘和联合肌腱缝至腹股沟 韧带上，置精索于腹内斜肌与腹外斜肌腱膜之间。临床应用最广泛。韧带上，置精索于腹内斜肌与腹外斜肌腱膜之间。临床应用最广泛。 HalstedHalsted法：法：提起精索，在其后方将腹内斜肌下缘和联合肌腱缝至腹股沟提起精索，在其后方将腹内斜肌下缘和联合肌腱缝至腹股沟 韧带上，并将腹外斜肌腱膜也在精索后方缝合。韧带上，并将腹外斜肌腱膜也